As negativas de planos de saúde para procedimentos, medicamentos e tratamentos médicos podem gerar disputas judiciais e preocupação entre pacientes, especialmente em situações de urgência e durante tratamentos contra o câncer. O advogado Israel Stone, especialista em Direito Médico e da Saúde, chama atenção para a necessidade de buscar orientação jurídica rapidamente quando o beneficiário considera que houve uma recusa indevida de cobertura.
Segundo o especialista, entre os casos atendidos estão negativas relacionadas a cirurgias, tratamentos oncológicos, medicamentos, internações e procedimentos considerados indispensáveis pelos médicos responsáveis. A avaliação sobre a regularidade de cada negativa, porém, depende das circunstâncias do contrato, da indicação médica e das regras aplicáveis ao plano.
Negativa de tratamento oncológico
De acordo com o material divulgado pelo escritório Rocha & Stone – Sociedade de Advogados, um dos principais pontos de preocupação está nos casos envolvendo pacientes diagnosticados com câncer.
O escritório relata o caso de uma paciente de 33 anos que teria recebido uma negativa para tratamento oncológico. Conforme o relato apresentado, posteriormente ela precisou passar por uma mastectomia radical, teve o aparelho reprodutor retirado e atualmente enfrenta um quadro de metástase.
O material relaciona a demora na autorização do tratamento à evolução do quadro. Essa relação, contudo, é apresentada pelo escritório e não deve ser tratada como uma conclusão médica independente sem documentação que estabeleça a relação causal entre a negativa, o atraso e a progressão da doença.
Para Israel Stone, situações envolvendo doenças graves exigem resposta rápida porque o paciente pode depender da autorização do plano para iniciar ou dar continuidade a um tratamento prescrito.
“Enquanto o plano de saúde calcula o risco financeiro na ponta do lápis, o paciente paga a conta com o próprio corpo. A operadora não nega apenas uma cirurgia; ela amputa o futuro de uma mulher, arranca a sua esperança e rouba o seu tempo. Na saúde, tempo não é dinheiro. Tempo é vida”, afirma o advogado.
Leia também: SUS terá três novos medicamentos para câncer de pulmão a partir de outubro
Consultas e exames de alta complexidade
Além dos tratamentos contra o câncer, o escritório afirma atuar em situações relacionadas à demora na marcação de consultas e exames de alta complexidade.
Entre os procedimentos citados está o PET Scan, exame utilizado em diferentes contextos da investigação e acompanhamento de doenças. Segundo o material, pacientes procuram auxílio jurídico quando consideram que os prazos de atendimento estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estão sendo cumpridos.
Os prazos de atendimento dos planos de saúde variam de acordo com o tipo de procedimento e as normas da agência reguladora. Por isso, cada situação precisa ser analisada individualmente, considerando o procedimento solicitado e as circunstâncias do beneficiário.
Reajustes e cancelamentos também geram conflitos
Outro grupo de reclamações apontado pelo escritório envolve reajustes considerados abusivos e cancelamentos unilaterais de contratos.
O material destaca especialmente situações em que o beneficiário está submetido a tratamento contínuo e pode enfrentar dificuldades para manter a cobertura caso o contrato seja interrompido.
Questões relacionadas a reajustes, rescisões e cancelamentos possuem regras específicas conforme a modalidade do plano, como contratos individuais, familiares ou coletivos. A legalidade de uma medida depende, portanto, da situação concreta e das condições previstas no contrato e na regulamentação aplicável.
Próteses, órteses e materiais cirúrgicos
As negativas envolvendo próteses, órteses e materiais necessários para procedimentos cirúrgicos também estão entre as demandas mencionadas pelo especialista.
Segundo o escritório, algumas recusas são justificadas pelas operadoras sob o argumento de que determinado material estaria fora do rol de procedimentos e eventos em saúde.
A discussão sobre cobertura, entretanto, envolve aspectos contratuais, regulatórios e médicos. A indicação do material pelo profissional responsável e a finalidade do procedimento são elementos que podem ser considerados na análise de uma eventual contestação.
Em situações de cirurgia ou tratamento de maior complexidade, o paciente e a família podem buscar informações sobre a justificativa apresentada pela operadora e verificar quais alternativas administrativas ou judiciais estão disponíveis.
Internações e atendimento de emergência
O escritório também relata demandas relacionadas à recusa de internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e transferências de emergência.
Essas situações são particularmente sensíveis porque envolvem pacientes que precisam de atendimento hospitalar imediato. Quando existe indicação médica e uma negativa de cobertura, a família pode procurar os canais de atendimento da operadora e os mecanismos de reclamação disponíveis, além de buscar orientação jurídica quando necessário.
A atuação judicial em situações urgentes pode incluir pedidos de tutela de urgência, conhecidos como liminares, para que uma decisão seja tomada antes do encerramento do processo. A concessão, entretanto, depende da análise do caso pelo Poder Judiciário e não é automática.
Atuação jurídica busca resposta rápida
Israel Stone afirma que a atuação especializada busca responder principalmente a situações em que o paciente precisa de um procedimento ou tratamento considerado essencial.
Segundo o advogado, a estratégia pode envolver a análise do contrato, da indicação médica, da justificativa apresentada pela operadora e dos documentos relacionados à negativa.
A documentação é relevante porque permite demonstrar qual tratamento foi prescrito, qual foi a resposta do plano e quais são as circunstâncias clínicas apresentadas pelo paciente.
Em casos urgentes, esses elementos também podem ser utilizados em eventual pedido judicial para demonstrar a necessidade de uma decisão rápida.
Direito à saúde e relação com os planos
As disputas entre consumidores e operadoras de planos de saúde fazem parte de um cenário mais amplo de conflitos envolvendo acesso a procedimentos, tratamentos e medicamentos.
Para os beneficiários, a negativa de cobertura pode representar uma interrupção no atendimento ou a necessidade de buscar alternativas para garantir o tratamento indicado pelo profissional de saúde.
A análise jurídica não significa, contudo, que toda negativa de uma operadora seja automaticamente ilegal. Cada caso deve ser avaliado conforme a indicação médica, o contrato, a legislação, as normas da ANS e as circunstâncias específicas do atendimento.
O especialista defende que pacientes e familiares procurem esclarecimentos quando houver uma recusa que considerem indevida, especialmente quando o procedimento tiver caráter urgente.
A orientação também passa pela preservação de documentos, como pedido médico, exames, relatório clínico, protocolo de atendimento, justificativa formal da negativa e demais registros fornecidos pela operadora.
Sobre Israel Stone
Israel Stone, inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil, Seccional Amazonas (OAB/AM 15.075), é apresentado como advogado especialista em Direito da Saúde e atua na defesa de consumidores e pacientes em demandas relacionadas a operadoras de planos de saúde.
O profissional é sócio da Rocha & Stone – Sociedade de Advogados e concentra sua atuação, segundo o material institucional, em questões envolvendo acesso a procedimentos, tratamentos e serviços médicos.
A atuação descrita inclui medidas administrativas e judiciais para contestar negativas de cobertura e buscar o acesso a tratamentos considerados necessários pelos profissionais responsáveis pelo atendimento.
*Com informações de assessoria.
